医院感控风险评估制度

下面是小编为大家整理的医院感控风险评估制度,供大家参考。

　医院感控风险评估制度

　一、基本涵义 二、基本要求 三、风险评估思路 1、风险识别 2、确定权重系数 3、风险评估 4、风险评价 5、确定风险等级

　一、基本 涵义

　是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。

　感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。

　二、 基本要求

　1.医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估。

　2.明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。

　3.根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。

　4.建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。

　三、风险评估思路

　1 1 、风险识别

　采用头脑风暴法，分别从管理指标、过程指标及结果指标对科室系统进行风险识别。

　管理指标中使用了以下四个指标：

　医院感染管理规章制度流程不健全；医院感染管理制度未落实； 抗菌药物管理欠缺（分别为限制类、特殊类抗菌药物治疗用药微生物标本送检低）； 结果指标为发生医院感染、发生多重耐药菌医院感染、发生手术部位医院感染、发生呼吸机相关性肺炎、发生中心静脉导管相关血流感染、发生尿管相关感染、质量检查考评分低、医院感染漏报高； 过程指标为缺乏手卫生（手卫生依从率低）、手卫生方法不正确（手卫生正确率低）、使用呼吸机频率高、使用中心静脉导管频率高、使用尿管频率高。

　2 2 、确定权重系数

　风险评估中比较重要的是确定权重系数，建议在医院感染管理风险评估中采取文献检索及向本领域资深专家咨询的方式。

　权重系数分配主要考虑指标的重要性，对医院感染管理风险的影响力，指标在全院层面所涉及的范围等方面进行综合评定，将各个风险指标定义不同的重要程度，可分为非常重要、较重要、重要、一般和不重要 5 个层次，并相应赋予 1.0、0.8、0.6、0.4 和 0.2 的系数。

　3 3 、风险评估

　分别对发生风险的可能性、后果严重程度和当前管理体系完整性分别赋值，对每一项风险指标进行风险估计评分。

　1 1 ）

　发生风险的可能性评分原则

　分为“发生可能性大、较大、小、罕见、无”五个等级，分别赋予分值：8、6、4、2、0。发生风险的可能性评分原则。坚持定量评分原则，使用均值或区间段进行判定，部分指标无法量化时可使用定性原则。如“发生医院感染”等指标分别使用 2016 年度均值量化， 发生可能性大＞2 倍均值 1.5 倍均值＜发生可能性较大≤2 倍均值 0.5 倍均值＜发生可能性小≤1.5 倍均值 0＜发生罕见≤0.5 倍均值 无发生为 0； “缺乏手卫生及手卫生方法不健全、治疗用药微生物标本送检、质量检查考评分低”这几部分使用的是区间段； “医院感染管理规章制度流程不健全”及“落实不全、感控知识欠缺”指标使用定性方式，由管理该部门的医院感染管理专职人员、科室感控医生及感控护士进行赋值。

　2 2 ）

　后果严重程度的评分原则

　采取业内资深专家咨询的方式赋值。分为“重大、严重、较轻、轻微、极少”五个等级，分别赋予分值 5、4、3、2、1。

　3 3 ）

　当前管理体系完整性评分原则

　根据医院各临床科室实际情况由主管该部门的医院感染管理专职人员、科室感控医生及感控护士进行赋值。分为当前体系“无、差、一般、好、完备”五个等级，分别赋予分值：5、4、3、2、1。

　4 4 、风险评价

　分别对各科室的每一项风险指标按照公式求和：∑［（发生可能性＋后果严重程度＋当前管理体系完整性）×权重系数］。

　5 5 、统计分析确定风险等级

　将每个临床科室总分值导入 spss21.0，进行百分位数统计分析。

　百分位风险等级划分为：

　低风险（分值＜20 百分位）

　中低风险（20 百分位≤分值＜40 百分位）

　中风险（40 百分位≤分值＜60 百分位）

　中高风险（60 百分位≤分值＜80 百分位）

　高风险（80 百分位≤分值＜90 百分位）

　极高风险（分值≥90 百分位）

　计算出各科室的得分后，就可以得出对于的风险等级。根据不同风险等级确定高风险科室，并制定控制措施。改进措施一定时间后，再次进行评价。

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