MPCNL治疗输尿管上段结石

【摘要】目的：探讨微创经皮肾镜取石术（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治疗输尿管上段结石的安全性和有效性。方法：对56例输尿管上段结石病例行微创经皮肾镜碎石术，术后作腹部平片，观察是否有结石残留。结果：在56

例病例中，有53例手术成功，手术成功率为94.6%。成功的53例平均手术时间（59.8±20.1）rain，住院时间6—9 d，结石清除率为100%。所有病例均未输血或出现其它严重并发症。结论：微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石安全有效，对于肾积水较重、离肾盂近的输尿管上段结石可作为首选。

【关键词】MPCNL 输尿管上段结石

【中图分类号】R699

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）11-0640-01

我院自2010年8月到2014年5月通过微创经皮肾镜取石术（Minimally invasive percutaneous nephmlithotomy，MPCNL）治疗输尿管上段结石46例，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组MPCNL治疗输尿管上段结石的56例患者中，男37例，女19例。年龄在22～62岁，平均（39.9士7.8）岁。结石最低达第3腰椎下缘平面，结石最大径1.0—2.5cm，平均（1.6±0.2）cm。临床表现为剧烈绞痛9例，隐痛不适21例，有尿路刺激症状17例，肉眼血尿9例，无症状体检发现12例。B超示肾孟积水30—52mm，静脉。肾盂造影示26例显影浅淡，5例不显影。

1.2方法

全麻满意后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，在斑马导丝引导下于患侧输尿管置人切去尖端的输尿管外支架，用于制造人工肾积水。然后置患者于俯卧位并抬高患侧腰部，取腋后线与肩胛线之间第11肋问或12肋下区域，在B超引导下穿刺肾脏中盏或上盏。穿刺成功后，置入0.035英寸的斑马导丝，筋膜扩张器逐次扩张通道到F16或F18，放置peelaway鞘，然后进入F8/9.8输尿管硬镜，于肾盂内找寻输尿管开口，进入输尿管，找到结石后，以钬激光、气压弹道或超声粉粹结石。碎石过程中，把peelaway鞘推到输尿管内，防止结石碎片冲人肾盂，并通过输尿管外支架持续往上逆行注水，尽量不让结石碎片进入下段输尿管。碎石完成后，退出输尿管外支架，在斑马导丝的引导下置入输尿管内支架，然后放置F16或F18肾造瘘管。术后7d复查腹部平片，观察是否有结石残留，如有预计不能自行排出的残石，则待术后1月肾造瘘窦道形成后门诊纤维软镜二期碎石、套石，然后取除肾造瘘管，无需二期取石的在术后7—8d拔除肾造瘘管。术后常规3—5周取除输尿管内支架。

2结果

以腹部平片显示残石小于4mm为手术成功标准，有53例手术成功；以腹部平片上看不到结石影为结石清除标准，术后7 d腹部平片示49例结石完全清除，余4例术后1月复查腹部平片未再见结石影。未成功的3例中，1例穿刺成功后约1 h不能找到输尿管开口，遂改为开放手术，术中发现穿刺点太靠肾下极；l例因出血较多，留置肾造瘘管l周后二期微创经皮肾镜碎石成功；l例结石嵌顿在肾盂输尿管交界处并重度肾积水的患者在置输尿管外支架时结石被推入肾盂，术中在。在46例病例中，43例手术成功，手术成功率为94.6%。手术时间在45～105 min之间，平均手术时间（63.6±21.2）min，住院时间7—15d，结石清除率为100%。所有病例未输血或出现其它严重并发症。

3讨论

输尿管上段结石因为息肉包裹、输尿管狭窄、输尿管扭曲等原因常常发生嵌顿，引起中、重度肾积水，对这类病例体外冲击波碎石治疗效果较差，成功率仅为35%。因此，对此类输尿管上段结石主要采用输尿管镜碎石、微创经皮肾镜碎石、后腹腔镜取石以及腰部小切口开放取石治疗，其中最常采用的微创方法为输尿管镜手术和MPCNL。输尿管镜碎石取石术充分利用了人体自然腔道手术，具有出血少、创伤小、住院时间短等优点，治疗中下段输尿管结石时结石清除率可达100%gl。但在处理上段输尿管结石时，有时会显得较为困难。

与输尿管镜手术相比，经皮肾镜治疗输尿管上段结石具有以下明显优势：①上段输尿管结石嵌顿所致的肾积水往往较重，肾脏皮质较薄，易于穿刺并且出血少；②结石以上的输尿管扩张，输尿管镜易于到达结石部位，对输尿管损伤较小，减少输尿管狭窄的机会；③有较高的结石清除率，葛成国等报道I期碎石后结石清除率可达100%。与本组一致；④输尿管上段结石合并肾脏结石者，可同期处理。

微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石和肾结石基本相似，但在治疗上段结石时，需注意以下几点：①在作肾脏穿刺时，需尽量穿刺肾中盏或上盏，有利于寻找输尿管肾盂开口及输尿管镜更易于进入输尿管上段唧。②如果寻找输尿管肾盂开口困难，可通过逆行插入的输尿管导管注入美兰帮助寻找。③在碎石过程中，需把peelaway鞘插到肾盂输尿管连接处以下，防止结石碎片进入重度扩张的肾盂形成残石。④不要把结石反复顶在同一处输尿管壁碎石，因易于导致输尿管穿孔，特别是采用气压弹道和超声碎石时。⑤出现输尿管穿孔一般无需改成开放手术，留置双J管1月皆可。⑥在伴发肾积脓的病例，可I期行经皮肾造瘘，Ⅱ期碎石，以降低手术并发症。

总之，对于肾积水较重的输尿管上段结石，特别是伴有感染的病例，MPCNL结石取尽率高，手术创伤小，可作为治疗此类疾病的首选。

参考文献

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